| Name | Vorname | ||
| Strasse | PLZ / Ort | ||
| Telefon | Fax | ||
| Unternehmensbereich | Brutto-Jahres-Umsatz | ||
| Anzahl der Mitarbeiter | |||
| Gewünschter Rechtsschutz | |||
| Privat-RS | Verkehrs-RS | ||
| RS für Wohn- und Gewerbeeinheit | Spezial-Straf-RS für den Firmenbereich | ||
| Vermögenschaden-RS | Produktsicherheits-RS | ||
| Antidiskriminierungs-RS | |||
| weitere Anmerkungen |
Hinweis: Anzahl der Angestellten, Tätigkeitsbereich des Unternehmens, Anzahl der KFZ, Art des KFZ, ... |
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